IMPOTENS ELLER EREKTIL DYSFUNKTION

Erektil dysfunktion indelas i fyra huvudgrupper:

Vissa läkemedel (hjärt-kärl) kan också orsaka impotens. De flesta patienter är dock observanta och registrerar själva om erektionssvikt uppträder i anslutning till insättande av medicin. Antidepressiva samt neuroleptika kan ge erektions- samt ejakulationsstörningar.

Hormonell insufficiens

Sjunkande testosteronnivåer

Det finns ingen exakt nedre gräns för S-testosteron då denna varierar mellan olika individer. Värden under 8 nmol/l ska tolkas som att det sannolikt råder testosteronbrist. Värden mellan 8 – 12 nmol/l är en gråzon. Värden över 12 nmol/l ger låg sannolikhet för att testosteronbrist råder. Innan substitution ges tas blodprover för att utesluta prostatacancer, utreda primär eller sekundär hypogonadism, samt få ett utgångsläge på Hb och hematokrit: PSA, LH, Hb, EVF.

Vaskulär insufficiens

Tillflödesproblem

Blodflödet till penis måste öka ca 25 gånger för att en användbar erektion skall uppkomma. Detta ställer stora krav på kärlsystemet.

Tre av fyra män med misstänkt somatisk impotens har någon typ av kärlsjukdom. Vanligast är arterioskleros med nedsatt blodflöde till penis. Många av dessa patienter är diabetiker eller rökare.

Trauma mot lilla bäckenet kan ge upphov till kärlskador med erektil dysfunktion som följd – även hos unga män. Kirurgisk revaskularisering kan i dessa fall ha god effekt.

Avflödesproblem

Patologiskt läckage via det venösa systemet är en ovanligare orsak till erektil dysfunktion. Patienter med venöst läckage svarar oftast dåligt på sedvanlig behandling. Operativa ingrepp blir oftast nödvändigt. Utredning sker hos urolog med s k kavernosometri.

Hos yngre kan läckage bero på anatomisk missbildning i form av ett patologiskt kärl som dränerar corpora cavernosa.

Hos äldre patienter kan en defekt i tunica albuginea orsaka inadekvat kompression av dränerande vener.

Neurogena orsaker

• Patienter med ryggmärgsskada har i regel (beroende på skadans lokalisation och omfattning) inte normal erektionsförmåga. Numera kan dessa patienter ofta behandlas framgångsrikt av urolog.

• De patienter som har mist erektionsförmågan efter större kirurgiska ingrepp i lilla bäckenet kan också behandlas framgångsrikt med hjälp av peroral behandling eller intracorporala injektioner.

• Patienter med juvenil diabetes drabbas ofta av erektionssvikt redan vid 40 års ålder.

• Patienter med neurodegenerativa sjukdomar (t ex MS) drabbas ofta av impotens.

Psykogena orsaker

Inte sällan uppträder en samtidig psykogen komponent vid erektil dysfunktion. Misstanke om en renodlad psykogen impotens stärks av att patienten är ung, uppger varierande sexuell förmåga och har bibehållen natt/morgonerektion. Ofta finns prestationsångest med i bilden, dvs att patienten är rädd för att ”misslyckas”. Dessa patienter kan normalt skötas av allmänläkare där remiss till sexolog rekommenderas.

1. Anamnes

Läkemedel

Alkohol och rökning

Sexualanamnes

Morgonerektioner. En potent man har varje natt 2-5 erektioner under REM-sömnen. Avsaknad av nattliga erektioner kan numera diagnostiseras med sofistikerad apparatur s k Rigiscan. Patienter med renodlad psykogen impotens har normala nattliga erektioner

Relation till partner

2. B-glukos

3. S-testosteron

4. IIEF frågeforumlär (IIEF = International Index of Erectile Function)

5. Hjärtutredning

Kan vara motiverat då erektil dysfunktion kan vara ett tidigt tecken på vaskulär patologi – små penila artärer når tidigare en kritisk diameterreduktion jämfört med större kärl likt coronarkärlen. Studier har visat att patienter med erektil dysfunktion har en 45 procentig ökad risk att drabbas av hjärtsjukdom inom en femårsperiod.

Endokrin behandling

Hormonell insufficiens är en ovanlig orsak till impotens, men är lätt att behandla.

Behandlingsalternativen utgörs av injektion (Nebido) var 3:e månad, testosteron i gelform vilket appliceras en gång dagligen (Testogel, Tostrex eller Testim). Testosteronvärden, PSA och hematokrit följs inför eventuell dosjustering. Dessa patienter bör i första hand remitteras till androlog, alternativt till urolog.

Peroral behandling

Peroral behandling är numera förstahandsalternativ vid behandling av impotens. Glattmuskelrelaxationen i svällkropparna och dess tillförande blodkärl medieras av kväveoxid som ökar mängden cGMP i vävnaderna. Normalt bryts cGMP ned av enzymet fosfodiesteras V. Stora studier har visat att upp emot 80% av patienter med impotens svarar bra på läkemedel som hämmar fosfodiestras V (PDE5-I).

• Sildenafil (Viagra) hämmar fosfodiesteras V och förstärker därför erektionen.

• Tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) och avanafil (Spedra) har liknande verkningsmekanism som sildenafil, men de skiljer sig något åt vad gäller farmakodynamik.

• Tadalafil 10 och 20 mg: Effekten varar i ca 36 timmar. Högsta effekt nås efter ca 2 timmar. Tadalafil påverkas inte av samtidigt födointag.

• Tadalafil 2,5 och 5 mg: Denna dos tas dagligen och ej vid behov. Efter några dagar nås steady state. Denna dos kan för vissa patienter ge mindre biverkningar jämfört med 10 respektive 20 mg vid behov.

• Sildenafil och vardenafil har maximal effekt redan efter 30 – 60 minuter med en duration upp till 12 timmar. Samtidigt intag av en fettrik måltid kan påverka absorptionen.

• Avanafil (Spedra) 100 och 200 mg: Senaste tillskottet av PDE5-hämmare och blev godkänt i Sverige 2014. Avanafil har effekt något tidigare än sildenafil och vardenafil, men också en förlängd halveringstid varför preparatet har effekt upp till 12-24 timmar. Avanafil beskrivs som ”andra generationens PDE5-hämmare” med hög selektivitet där lägre frekvens av biverkningar noterats (Kyle, 2013).

Några faktorer som kan påverka vilket preparat som patienten föredrar är: frekvens av sexuell aktivitet (hög frekvens talar för tadalafil med anledning av lång duration), samtidig förekomst av hjärtkärlsjukdom eller pågående antihypertensiv behandling (fördel för sildenafil eller Levitra med anledning av kort duration). För de patienter där tadalafil vid behov haft god effekt, finns idag tadalafil som kontinuerlig behandling i form av 5 mg dagligen. Om patienten haft besvärande bieffekter av PDE5-hämmare kan med fördel avanafil 100-200mg provas.

Läkemedel som hämmar fosfodiesteras V har en vasodilaterande effekt och man skall iakttaga försiktighet vid behandling av patienter med hjärtsjukdom. Lätt till måttlig angina pectoris är ingen kontraindikation, men samtidigt intag av nitrater är kontraindicerat! Sildenafil eller vardenafil kan därav vara att föredra, jämfört med tadalafil, med anledning av dess kortare halveringstid. Många patienter med erektil dysfunktion besväras även av LUTS vilket ofta behandlas med alfablockad vilka ofta har en blodtryckssänkande effekt. Innan PDE5-1 förskrivs till dessa patienter ska hypotension inklusive ortostatism uteslutas. Lämplig alfablockerare i dessa fall är de med kort halveringstid: alfuzosin (Xatral OD). Doxazocin (alfadil) ska inte ges tillsammans med tadalafil. PDE5-I har i studier visat ge symtomlindring även vid LUTS, varför denna indikation finns för tadalafil 5mg dagligen.

Det finns inget som tyder på att patienter som står på levitraovan nämnda PDE5-hämmare har större risk än andra för plötslig hjärtdöd under samlag.

Transuretral injektion

Patienter som inte svarar på peroral behandling kan behandlas med transuretral injektion av prostaglandin, (Bondil 125 -1 000 mikrogram). Vanligtvis behövs höga doser (500-1000 mikrogram). Om utebliven effekt kan man kombinera Bondil med PDE5-I. Ett band runt penisroten (pubisring) kan öka effekten. Smärta eller sveda från urinröret förekommer i ca 30 – 40 % . Detta kan lindras om patienten mikterar ca 10 minuter efter administrering.

Studier har visat att ca 70 % får tillräcklig effekt av Bondil. Vid utebliven effekt får man dock tillgripa intracorporeala injektioner för tillräcklig effekt.

Sedan 2013 finns alprostadil (Vitaros) vars kräm administreras urinrörsmynningen. Sedan den 9 maj 2015 ingår substansen i högkostnadsskyddet för patienter med svår erektil dysfunktion där tabletter inte haft tillräcklig effekt eller anses vara kontraindicerade. Preparatet har dock inte fått något större genomslag med anledning av tveksam effekt, men kan provas som tilläggsbehandling för patienter där PDE5-I i monoterapi ej varit tillräckligt, eller till patienter där PDE5-I är kontraindicerade. I bipacksedeln står det att pipetten ej får vidröra urinrörsmynningen, men detta försvårar administreringen väsentligt. Rekommendationen är att föra in pipetten någon millimeter in i urinröret innan behållaren töms.

Intracorporeal injektionsbehandling

Invicorp, en blandning av aviptadil 25 µg och fentolamin 2 mg, omfattas sedan några år av den svenska läkemedelsförsäkringen. Fentolamin är en kortverkande alfa-adrenoceptorantagonist vilken orsakar vasodilatation och underlättar blodfyllnad av svällkropparna. Aviptadil påverkar nervernas kontroll av den glatta muskulaturen vilket minskar det venösa återflödet från svällkropparna. Ca 15 minuter efter intracavernös injektion får tre av fyra patienter tillräcklig erektion för samlag. Patienten måste känna sexuell tillfredsställelse för att uppnå erektion – till skillnad från behandling med alprostadil (Caverject) där patienten upplever spontan erektion även om sexuell stimulans uteblir. Vid behandling med Invicorp lägger sig ofta erektionen efter orgasm vilket ej är fallet vid alprostadil (Caverject). Om erektionen ändå kvarstår, är den ofta av högflödestyp, vilket minskar risken för smärtor och skador på vävnaden i penis. Om kvarstående erektion efter fyra timmar ska patienten söka akut för bedömning. Perorala antikoagulantia står som kontraindikation för behandling med Invicorp, men denna bedömning får förskrivande läkare göra från fall till fall. Det finns flertalet patienter som använder Invicorp trots att de står på peroral antikoagulantiabehandling. Några allvarliga blödningskomplikationer hos dessa patienter finns ej rapporterade.

Prostadil (Caverject) är en prostaglandin som finns naturligt i kroppen och ger en vasodilatation. Dosen anpassas individuellt. Patienter med neurogent orsakade besvär svarar ofta bra på en liten dos (Caverject 2,5-10 mikrogram), medan större doser krävs för patienter med vaskulär eller annan organisk orsak (Caverject 10-40 mikrogram). Inled behandlingen i låg dos och öka efter behov. En begränsande faktor är att vissa patienter får smärta efter injektionen och/eller känner starkt obehag inför den. En del av dessa patienter kan ha hjälp av en s k autoinjektor. Efter orgasm kvarstår ofta erektionen vilket kan vara smärtsamt. Om erektionen kvarstår efter fyra timmar måste patienten skyndsamt söka akutsjukvård.

Youtube ger god vägledning vad gäller handhavande inklusive administrering av Invicorp och Caverject.

Stötvågsbehandling av blodkärlen i svällkropparna

Ett icke invasivt behandlingsalternativ som man mycket väl kan pröva, ensamt, eller som komplement, till annan ED behandling är stötvågsbehandling av corpora cavernosae. Man tror att stötvågor riktade mot blodkärlen i svällkropparna kan öppna upp sämre genomblödda områden, och stimulera ny kärlbildning inne i svällkropparna. Metoden har tveklöst visat sig ha viss effekt i mindre studier, av bl a Professor Lars Lund i Odense, ffa på patineter med den vaskulära formen av erektil dysfunktion. Behandlingen tillhandahålls av UroCare, på förfrågan, och då till självkostnadspris.

Kirurgisk behandling

När inget annat fungerar kan bl a penisimplantat (ffa påfyllningsbara silicon-proteser) samt kirurgisk kärlrekonstruktion utföras på selekterade patienter. Sådan behandling är numera ovanlig till följd av framgångsrika behandlingar med perorala och intracorporeala läkemedel, men kan någon gång vara värt att efterfråga via vår vidare remiss till universitetsklink.

ED-patienter måste alltid följas upp efter behandling. Om patienten ej svarar på peroral behandling bör nya behandlingsvägar övervägas. Överväg dessutom hjärtkärlutredning med tanke på risk för generell arterioskleros.

Komplikationer av farmakologisk ED-behandling

• Priapism

Erektion som varar 3-4 timmar benämns förlängd erektion. Detta uppkommer någon enstaka gång vid injektionsbehandling (1-2%). Kontakta alltid urolog eller närmaste akutmotagning vid svårare fall av förlängd erektion.

• Blodtrycksfall

Sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis) och vardanafil (Levitra) potentierar effekten av nitropreparat, varför kraftiga blodtrycksfall kan uppträda.

• Smärtsamma erektioner

Smärta vid injektion är vanligt både vid intracorporeala injektioner och vid transuretral behandling. Smärtsam erektion är vanligare vid behandling med Caverject jämfört med Invicorp.

ÖPPETTIDER

HITTA HIT